Un numero sempre crescente di pazienti, allergici ai metalli, si sottopone a protesi di ginocchio. Una strategia clinica e chirurgica in questi casi è d'obbligo. Grazie a protesi particolari possiamo fornire una soluzione anche a questi pazienti, peraltro, sempre in aumento.

Camera A.; Cattaneo G: Sanità Notizie n.1 Agosto 2010

La protesi di ginocchio nel paziente allergico L’allergia ai materiali metallici è attualmente una problematica importante e frequente per il chirurgo ortopedico che si trova ad affrontare l’intervento di protesizzazione articolare, soprattutto per quanto riguarda la protesi di ginocchio.

L’allergia è un fenomeno in aumento, per via di una generalizzata risposta del sistema immunitario verso antigeni inquinanti dell’atmosfera, implicati ad esempio nello sviluppo di asma allergico o in seguito a stimolazione di allergeni che possono rendere ragione delle dermatiti da contatto.

Le protesi articolari sono costituite da superfici di scorrimento che inevitabilmente producono, durante il torchio articolare, attrito: a seconda dei materiali di cui sono composte queste possono infatti più o meno rilasciare particelle che innescano una reazione infiammatoria (locale o generalizzata) o una reazione allergica.

E’ stato stimato che l’allergia ai metalli, sopratutto al Nichel , si attesta intorno al 10 -12 % dei pazienti con percentuali variabili superiori al 17 % nelle donne e al 3 % negli uomini. Una percentuale minore, circa il 3 % , della popolazione presenta allergia al Cromo e al Cobalto.

Basti pensare che una notevole percentuale di pazienti donne presenta comunemente intolleranza alla bigiotteria in particolare orecchini, collane ecc. la cui manifestazione clinica principale è la dermatite da contatto. Spesso, un numero sempre crescente di pazienti non allergici, si sensibilizzano ai metalli per ragioni non ancora note, rientranti comunque in un più vasto fenomeno di ipersensibilità secondaria.

I metalli maggiormente utilizzati nella protesica di ginocchio prevedono l’uso di leghe di Cromo - Cobalto - Molibdeno (CrCoMo) che rivestono l’osso e sono utilizzati accoppiati tra di loro mediante un menisco di polietilene, inerte e anallergico, ad alta densità (UMHPE) che fornisce la superficie di scorrimento. Il Nichel è presente in elevate quantità nella parte esterna della protesi, non a contatto con l’osso: il processo di “ nichelatura” delle superfici esterne garantisce infatti la scorrevolezza e minor attrito e quindi una maggiore durata temporale dell’impianto.

I metalli e le leghe, grazie alle loro caratteristiche in termini di alta modularità, forza, resistenza alla corrosione e duttilità sono idonei a sopportare i carichi ciclici che si generati all’interno della articolazione protesizzata.

Inevitabilmente una minima parte di questi componenti, nell’ambiente articolare biologico, sono sottoposti ad ossidazione portando ad un rilascio dose dipendente di ioni metallici. Questi possono essere responsabili, nel paziente allergico, di una reazione immune con conseguenze locali e generali che possono portare, oltre che al fallimento dell’intervento stesso (con protesi dolorose, riduzione della performance articolare, versamenti recidivanti) anche allo sviluppo di gravi reazioni anafilattiche.

Inoltre l’importanza delle allergie è scaturito dall’esigenza di una strategia in quei casi di protesi di ginocchio dolorose da causa ignota in cui si ha un quadro clinico di normalità della radiografia, degli esami di laboratorio e della scintigrafia.

Per tali ragioni sono state sviluppate sia per l’anca che per il ginocchio particolari protesi “ Nichel free” in vari materiali tra cui i principali universalmente utilizzati sono il Titanio, il Tivanium (TiAl6v4), il Tantalio , l’Oxinium, la ceramica e la ceramizzazione processata mediante Niobio (Niob).

L' Oxinium (Fig 1) , in particolare, ha ottime caratteristiche di durezza ed elasticità derivate dalla superficie in Zirconio e di ridotto attrito, molto simile , grazie alla particolare lavorazione (Zirconio ossidato con Niobio e Ossigeno) alla ceramica.

Figura 1
Figura 1 Il rilascio ionico con protesi in Oxinium paragonato al CrCo e al Titanio.
Spesso la diagnosi d' intolleranza di tipo allergico non è semplice e si avvale di criteri di esclusione con infezione, mobilizzazione asettiche e malposizionamento. 

Nel nostro centro sono state utilizzate 10 protesi di ginocchi tipo Nexgen PS in Tivanium, 21 protesi in Oxinium (figura 2) e 2 mono compartimentali sempre in Oxinium. Sono stati eseguiti inoltre 2 revisioni con protesi semivincolate in Oxinium. I pazienti operati erano tutte donne.

I pazienti revisionati avevano già avuto un intervento di protesizzazione di ginocchio con componenti standard che avevano dato intolleranza al materiale protesico di tipo allergico.

Tutti pazienti sono stati dimessi in quarta giornata dall'intervento e avviati alla FKT, non ci sono state complicanze intra e post operatorie, tutti i pazienti hanno abbandonato le due stampelle a 30 giorni dalla data dell'intervento con un'articolarità 0 -110° di flessione senza dolore .

I follow up successivi a tre e a sei mesi e un anno sono stati soddisfacenti. 

Figura 2
Figura 2 Scudo femorale in Oxinium. Il particolare processo di forgiatura (ceramizzazione) crea superfici di scorrimento a basso attrito paragonabili a quelle della cermica.
La nostra filosofia è comunque quella di selezionare il paziente allergico già dalla visita pre operatoria , al fine di poter personalizzare l’intervento in base alle esigenze e al tipo di allergia ; spesso in base all’anamnesi e alla storia clinica si riesce a valutare se il paziente ha avuto problemi con bigiotteria , oggetti metallici ecc. 

Un semplice metodo di valutazione di allergia da contatto al Nichel è quello di eseguire il Patch test ; un test molto semplice da eseguire è dormire con una moneta da un euro o delle cento vecchie lire incerottata al polso a contatto della cute.

Un test di nuovo utilizzo, per le reazioni che avvengono con un ritardo di o superiore a 24 ore è il test di trasformazione dei linfociti (LTT) , di più difficile esecuzione e gravato da una percentuale variabile dal 15-20% di falsi positivi.

La nostra casistica è riferita alla protesica di ginocchio dove utilizziamo componenti Nichel free; per la protesica d’anca tale problema non sussiste poichè sia la componente cotiloidea che quella femorale (stelo) sono in Tivanium o di Tantalio pure, quindi totalmente anallergiche.

Il nichel è presente solo nella testa in metallo (Met), pertanto in questi casi noi utilizziamo testa in ceramica accoppiata o con polietilene o con ceramica , materiali totalmente inerti dal punto di vista chimico - biologico.

Conclusioni

Il fenomeno dell’allergia nei pazienti protesizzati di ginocchio con protesi ad alto contenuto di Nichel è un problema attuale che porta inevitabilmente ad un out come dell’intervento non soddisfacente ed ad un aumento delle percentuali di revisioni. Le problematiche legate al Nichel e in misura minore al Cromo e al Cobalto sono state ovviate con l’utilizzo di nuovi sistemi protesici con superfici articolari che, a parità di scorrimento e di durata nel tempo, permettono di non avere rilascio di questi ioni (protesi "Nichel free").

I nostri risultati circa questa problematica sono incoraggianti. Inoltre non esistono test specifici per determinare, in un paziente già protesizzato , l’allergia alle componenti se non in base all’anamnesi del paziente, alla clinica e alla sostanziale negatività dei parametri laboratoristici e radiografici (diagnosi di esclusione). A nostro avviso è molto importante la selezione del paziente allergico in base alla visita preoperatoria con un'accurata anamnesi e a test (patch test e l’ LTT test ) per poter programmare e personalizzare il tipo di intervento con protesi dedicate. 

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GAP II è un sistema per l’archiviazione di dati clinici e chirurgici di pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia protesica di anca, ginocchio e spalla.