CONSENSO INFORMATO IN RELAZIONE ALLA CONSERVAZIONE DI DATI PERSONALI E SENSIBILI NELL’ARCHIVIO DELLA FONDAZIONE LIVIO SCIUTTO

Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003

Alla Signora/al Signor _______________________________
Codice ID _________________________________________
Gentile Signora/e, in data____________________________
Lei è stata visitata dal Dott./Prof. _____________________
perché è candidata/o all’operazione e/o operata/o di _____
Il Dottor/Professor ___________________________________________________
è uno degli specialisti affiliati alla “Fondazione Livio Sciutto Ricerca Biomedica in Ortopedia ONLUS” (di seguito anche “la Fondazione”).

Per poter meglio studiare il Suo percorso di cura, e per fare sì che Ella riceva il miglior trattamento sanitario nell’ambito della Sua patologia, la Fondazione Le chiede la conservazione della Sua scheda anamnestica insieme ai Suoi dati anagrafici, in modo tale che Lei possa essere indirizzata/o verso il centro di cura, convenzionato con la Fondazione, dove, sulla base della indagine preliminare effettuata e riportata nella scheda a cui è allegato il presente consenso, Le potranno essere rese le migliori prestazioni sanitarie per la patologia di cui Ella soffre, ivi incluse le eventuali operazioni chirurgiche.

La richiesta di conservazione prolungata dei Suoi dati da parte della Fondazione, anche in un momento successivo all’intervento, dipende dal fatto che, per monitorare il buono o il cattivo funzionamento della Sua protesi, potrebbe essere necessario ricontattarLa in futuro o per aggiornarLa sui dati di sicurezza della protesi oppure per effettuare un richiamo sui possessori di un determinato prodotto registrato e brevettato da una determinata azienda di dispositivi. Tenendo conto del fatto che una protesi potrebbe avere una durata pari alla vita di un essere umano, si ritiene necessario che i Suoi dati siano conservati per venti anni come di seguito meglio esplicitato, in conformità agli standard universalmente riconosciuti nell’ambito della ricerca biomedica.

Il mancato conferimento dei Suoi dati anagrafici e anamnestici farà sì che il medico non possa conservare i Suoi dati nella banca dati della Fondazione, pur limitandosi a indirizzarLa verso il centro di cura convenzionato. In ogni caso, Ella ha anche la possibilità di conferire unicamente i Suoi dati anagrafici, chiedendo la distruzione dei Suoi dati anamnestici.
Qualora invece Ella accettasse di conferire i Suoi dati anagrafici e anamnestici alla Fondazione, quest’ultima la indirizzerà verso i centri convenzionati con la Fondazione Livio Sciutto Onlus

Lei potrà decidere di recarsi autonomamente al centro di cura convenzionato consegnando direttamente la documentazione anagrafica e anamnestica, oppure potrà autorizzare espressamente il medico che l’ha visitata, e per esso la Fondazione, a recapitare le informazioni a Ella riferibili direttamente al centro di cura convenzionato. La Fondazione ha sottoscritto degli specifici accordi con ciascun centro convenzionato al fine di garantire una tutela adeguata dei Suoi dati personali e anamnestici.
Una volta recatosi al centro convenzionato, Ella sarà richiesta/o di sottoscrivere un nuovo consenso informato e una nuova informativa privacy per il trattamento dei Suoi dati personali e sensibili presso il centro convenzionato.
I Suoi dati potranno essere trattati sia con mezzi cartacei sia con supporti informatici. A tal proposito, La informiamo che la Fondazione sta adeguando i propri servizi informatici e telematici agli standard normativi previsti dal Regolamento UE 679/2016, ivi incluse le misure di sicurezza che prevedono la crittografia e la pseudonimizzazione dei dati. Non è escluso che la Fondazione utilizzi dei modelli di “roll-out” cloud che prevedano il trasferimento in paesi extra UE. La Fondazione verificherà che ciascun fornitore abbia sottoscritto il “EU-US privacy shield” o che, comunque, abbia adottato degli stan-dard che garantiscano il rispetto della normativa nazionale e comunitaria in vigore.

Ex art. 28 del D. Lgs. 196/20031, Titolare del Trattamento dei Suoi dati anagrafici e anamnestici è la Fondazione Livio Sciutto Onlus con sede legale in Pietra Ligure (SV) Via XXV Aprile, 38, sede amministrativa e operativa presso il Campus Universitario Savona, Via Magliotto, n. 2 - tel. 019/625656 - fax. 019/625745, c.f.: 90048330097 - P. IVA 01709350092
web: www.fondazione.it - email: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. - Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

Ex art. 29 del D. Lgs. 196/2003 quali Responsabili del Trattamento dei Suoi dati anagrafici e anamnestici sono stati nominati disgiuntamente i seguenti soggetti: il Principal Investigator prof. Guido Grappiolo, il Direttore scientifico dottor Mattia LOPPINI e l’Amministratore dei sistemi informativi sig. Alessio FERRARO.

I suoi dati potranno essere conservati dalla Fondazione per un periodo massimo di 20 anni, dopo di che saranno distrutti. Ha sempre il diritto di revocare il proprio consenso al trattamento, così come di esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare del Trattamento1 scrivendo al seguente indirizzo: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. - Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.


1 Decreto Legislativo n.196/2003 - Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti

  1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
  2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
    1. dell'origine dei dati personali;
    2. delle finalità e modalità del trattamento;
    3. della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
    4. degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5,comma 2;
    5. dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
  3. L'interessato ha diritto di ottenere:
    1. l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
    2. la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
    3. l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
  4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
    1. per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
    2. al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

 

Dichiarazione di consenso
Io sottoscritto/a Nome ____
Cognome_______________
Nato/a ________________
il _____________________
Residente in Via ________
N. ___________________
CAP _________________
Città _________________
Prov. _________________
Nazionalità ____________
Codice Fiscale _________

DICHIARO

Per il tramite della sottoscrizione della presente informativa, di voler essere incluso nell’archivio dei pazienti prestando libero e informato consenso a che i miei dati siano trattati dalla “Fondazione Livio Sciutto Ricerca Biomedica in Ortopedia – ONLUS” con sede legale in via XXV Aprile, 38 - 17027 Pietra Ligure (SV), Codice Fiscale 90048330097, secondo le modalità sopra descritte.

Nello specifico presto:

 FAC-SIMILE

A) CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI PERSONALI COMUNI CONSERVATI PRESSO LA FONDAZIONE LIVIO SCIUTTO.
DO IL CONSENSO (barrare con una X
la casella prescelta)
NON DO IL CONSENSO ☐ 

 

B) CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI PERSONALI COMUNI UNITAMENTE ALLA MIA ANAMNESI MEDICA CONSERVATI PRESSO LA FONDAZIONE LIVIO SCIUTTO.
DO IL CONSENSO (barrare con una X
la casella prescelta)
NON DO IL CONSENSO ☐ 



C) CONSENSO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI PERSONALI COMUNI AL CENTRO CONVENZIONATO SOPRA INDIVIDUATO.
DO IL CONSENSO (barrare con una X
la casella prescelta)
NON DO IL CONSENSO ☐ 

 

D) CONSENSO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI PERSONALI COMUNI UNITAMENTE ALLA MIA ANAMNESI MEDICA AL CENTRO CONVENZIONATO SOPRA INDIVIDUATO.
DO IL CONSENSO (barrare con una X
la casella prescelta)
NON DO IL CONSENSO ☐ 

 

Luogo e Data: _____________________________________

Firma dell’interessato: ______________________________

Timbro e firma del Medico che raccoglie il consenso: _____

Con una tua donazione,
puoi sostenere il nostro
impegno per la ricerca.

archivio

GAP II

GAP II è un sistema per l’archiviazione di dati clinici e chirurgici di pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia protesica di anca, ginocchio e spalla.